Oral Anticoagulation Therapy

ABSTRACT

Warfarin and other coumarin derivatives have long been the mainstays of oral anticoagulant therapy. While evidence has proven them effective for treating and decreasing the risk of thromboembolism, these agents also have many burdensome traits for use for both the clinician and patient. As narrow therapeutic index drugs, the therapeutic window between effcacy and toxicity is small with little correlation between dose and therapeutic effect. Genetic factors and other interpatient variability, such as diet and drug-drug interactions, also contribute to the wide dose range and need for frequent monitoring of the international normalized ratio (INR). The alternative therapies to oral anticoagulants used to only include injectable anticoagulants which were often utilized in place of or in addition to warfarin. These injectable agents limitations were mainly in cost and route of administration, and thus lack of patient acceptance. Fortunately, we have entered an era where several viable oral anticoagulant alternatives exist. These direct oral anticoagulants have much more predictable dose-response profles thus eliminating the need for frequent monitoring. In addition, they have few dietary precautions and much less drug-drug interactions. However, these agents are not benign, not interchangeable, and not entirely characterized in regards to drug-drug interactions, reversibility, or use in populations outside of those in the pivotal clinical trials. Dosing, although more predictable in response, does have limitations including various doses and renal doses based on indication. As such, management of all the anticoagulants, whether warfarin, injectable, or the direct oral anticoagulants, is complicated and very patient specifc. A need for extensive education of health care professionals is required.

INTRODUCTION

When deciding on appropriate therapy for stroke prevention in patients with atrial fbrillation, clinicians should calculate a CHA2DS2-VASc score as well as a HAS-BLED score in order to determine the patient’s risk for stroke and risk for bleeding, respectively; higher scores indicate increased risk for stroke and/or bleed. Medication options include aspirin plus clopidogrel, warfarin, dabigatran, rivaroxaban, apixaban, or edoxaban; patient-specifc factors must be taken into account when deciding the best option for a patient, which include cost, adherence, drug interactions, monitoring, and patient preference.

چکیده

وارفارین و دیگر مشتقات کومارین مدتهاست که پایه درمان ضد انعقادی خوراکی است. در حالیکه شواهد آنها را برای درمان و کاهش خطر ابتلا به ترومبوآمبولیک اثبات کرده اند، این عوامل نیز برای استفاده از هر دو متخصص بالینی و بیمار بسیار سنگین است. داروهای شاخص تراکم درمانی، درمانی بین اثرات و سمیت با کمترین همبستگی بین دوز و اثر درمانی است. عوامل ژنتیکی و سایر متغیرهای بین فردی، مانند رژیم غذایی و تعاملات دارویی و دارو، همچنین به دامنه وسیعی از دوز و نیاز به نظارت مکرر نسبت عادی بین المللی (INR) کمک می کند. درمان های جایگزین برای ضد انعقاد خوراکی فقط شامل ضد انعقاد تزریقی بود که اغلب در جای یا در کنار وارفارین استفاده می شد. این محدودیت های عامل تزریقی عمدتا در هزینه و مسیر تزریق بود و بنابراین عدم پذیرش بیمار. خوشبختانه، ما وارد دوره ای شده ایم که چند جایگزین ضد انعقادی موضعی وجود دارد. این داروها ضد انعقاد خوراکی هستند که بیشتر از حد قابل قبول هستند و بنابراین نیازی به نظارت مکرر ندارند. علاوه بر این، آنها دارای اقدامات احتیاطی در رژیم غذایی و داروهای مختلف می باشند. با این حال، این عوامل خوشخیم نیستند، قابل تعویض نیستند، و نه به طور کامل در رابطه با تعاملات دارویی، برگشت پذیری و یا استفاده در جمعیت خارج از کسانی که در محاکمات بالینی محوری هستند. دوز، هر چند در پاسخ بیشتر قابل پیش بینی است، محدودیت دارد از جمله دوزهای مختلف و دوزهای کلیوی بر اساس نشانه. به همین ترتیب، مدیریت تمام داروهای ضد انعقادی، مانند وارفارین، تزریقی یا ضد انعقاد خوراکی مستقیم، پیچیده و بسیار بیمار خاص است. نیاز به آموزش گسترده متخصصان مراقبت های بهداشتی مورد نیاز است.

مقدمه

هنگام تصمیم گیری در مورد درمان مناسب برای پیشگیری از سکته مغزی در بیماران مبتلا به ضایعه دهلیزی، پزشکان باید نمره CHA2DS2-VASc و نیز نمره HAS-BLED را برای تعیین خطر ابتلا به سکته مغزی و خطر خونریزی، محاسبه کنند. نمره بالاتر نشان دهنده افزایش خطر سکته مغزی و یا خونریزی است. گزینه های دارویی عبارتند از آسپرین و کلوپیدوگرل، وارفارین، dabigatran، rivaroxaban، apixaban یا edoxaban؛ عوامل تصمیم گیری بیمار باید در تصمیم گیری برای بهترین گزینه برای بیمار، شامل هزینه، پیوستن، تعاملات دارویی، نظارت و اولویت بیمار است.

Year: 2016

Publisher: SPRINGER

By : Kathryn Kiser