توضیحات
ABSTRACT
Healthcare is a dangerous business. Every day, over one thousand hospital patients in the United States die and many more are needlessly harmed by the care they receive. When I was a young mother listening to doctors at a military hospital apologize for nearly killing my four-year-old daughter, I had no idea how often human error jeopardized our health and safety. And it wasn’t until fifteen years later, after being hired to serve as the director of patient safety and performance excellence for a large healthcare system, that I realized our country was in the midst of a patient safety crisis. Since taking that first patient safety job, I have learned much about the science and practice of safety in hospitals and nursing homes; as well as in nuclear power plants, shipbuilding and ship-repair facilities, and motor repair shops. One thing is clear: every industry is doing a better job with safety than the healthcare industry, but none is working harder to improve it. The public first got a glimpse into the world of patient safety in 1999, when the Institute of Medicine (IOM) published the now seminal report titled To Err Is Human. Until then, healthcare had never systematically tallied and publicly reported how often care that is supposed to help and heal patients actually harms them. The report claimed that nearly one hundred thousand US hospital patients died each year as a result of medical mistakes. This finding shocked people inside and outside of the industry.
INTRODUCTION
Since To Err Is Human was published, a great deal has been done to improve patient safety. Hospitals have started to model themselves after other high-risk industries that manage to maintain stellar safety records. Companies that experience less than one in a million disasters, in spite of their high-risk operations, are referred to as high reliability organizations, or HROs. Even though most American hospitals now follow the same steps HROs use to build cultures of safety in their facilities, this has not been enough. Through improved monitoring of patient safety events, it has become evident that nearly half a million (or more) hospital patients in the United States die each year as a result of preventable errors—more than twice the rate of harm originally estimated by To Err Is Human.
چکیده
بهداشت و درمان یک کسب و کار خطرناک است. هر روز بیش از یک هزار بیمار بیمارستانی در ایالات متحده جان می گیرند و بسیاری از این افراد با توجه به مراقبت هایی که دریافت می کنند، ضروری هستند. وقتی که من یک مادر جوان بودم که به پزشکان در یک بیمارستان نظامی گوش فرا می داد، تقریبا برای کشتن دختر 4 ساله من عذاب می کشیدم، نمی دانستم که اغلب خطاهای انسانی، سلامت و ایمنی ما را تهدید می کنند. و تنها پس از پانزده سال بعد، پس از استخدام به عنوان مدیر کیفیت ایمنی و عملکرد بیمار برای یک سیستم مراقبت های بهداشتی بزرگ، متوجه شدم که کشور ما در میان یک بحران ایمنی بیمار قرار دارد. از آنجا که اولین کار بیمه ایمن بیمار را در نظر گرفتم، در مورد علم و عمل ایمنی در بیمارستان ها و خانه های پرستاری آموختم؛ و همچنین در نیروگاه های هسته ای، تاسیسات کشتی سازی و تعمیر کشتی و مغازه های تعمیر موتور. یک چیز روشن است: هر صنعت در حال انجام کار ایمنی بهتر نسبت به صنعت مراقبت های بهداشتی است، اما هیچ کس برای بهبود آن سخت تر کار نمی کند. در سال 1999، هنگامی که موسسه پزشکی (IOM) گزارش خود را با عنوان “To Err Is Human” منتشر کرد، عموم مردم اولین نگاهی به دنیای ایمنی بیماران داشتند. تا آن زمان، مراقبت های بهداشتی هرگز به طور سیستماتیک نتوانستند و عملا گزارش می دادند که اغلب مراقبت هایی که باید انجام شود و بیماران را درمان کنند، در واقع آنها را آزار می دهد. این گزارش ادعا کرد که تقریبا یکصد هزار بیمار بستری در بیمارستان های ایالات متحده در نتیجه اشتباهات پزشکی جان خود را از دست دادند. این یافته مردم را در داخل و خارج از صنعت شگفت زده کرد.
مقدمه
از آنجا که Err Is Human منتشر شده است، برای بهبود ایمنی بیماران، یک معامله بزرگ انجام شده است. بیمارستان ها پس از دیگر صنایع با ریسک بالا که می توانند سوابق ایمنی ستاره ای را مدیریت کنند، خودشان را مدل می کنند. شرکت هایی که کمتر از یک در یک میلیون فاجعه تجربه می کنند، به رغم عملیات با ریسک بالا، به عنوان سازمان های با قابلیت اطمینان بالا و یا HRO شناخته می شوند. با وجودی که اکثر بیمارستان های آمریکایی اکنون همان مراحل را دنبال می کنند که HRO ها برای ساخت فرهنگ های ایمنی در امکاناتشان استفاده می کنند، این کافی نیست. با توجه به بهبود وضعیت رویدادهای ایمنی بیمار، مشخص شده است که تقریبا نیمی از میلیون بیمار (یا بیشتر) بیمارستانی در ایالات متحده هر سال به دلیل خطاهای قابل پیشگیری می میرند؛ بیش از دو برابر میزان آسیب که ابتدا توسط Er Er انسان است.
Year: 2016
Publisher : SPRINGER
By : Gretchen LeFever Watson
File Information: English Language/ 160 Page / size: 2.23 MB
Only site members can download free of charge after registering and adding to the cart
سال : 1395
ناشر : SPRINGER
کاری از : Gretchen LeFever واتسون
اطلاعات فایل : زبان انگلیسی / 160 صفحه / حجم : MB 2.23
نقد و بررسیها
هنوز بررسیای ثبت نشده است.