Practical Psychology in Medical Rehabilitation

ABSTRACT

The medical record is the central source for information in the inpatient and acute medical setting. While the organization of the medical record may differ slightly depending on setting, medical documentation is universal in medical care and provides the essential vehicle for communicating and documenting information across multiple disciplines. In the acute and subacute medical setting, the medical record is a dynamic and “living” document with contributions from those providing direct clinical care and treatment, documentation of results, as well as information to determine future intervention and discharge. The following chapter provides basic information on record organization, data-gathering strategies, and typical types of clinical documentation used in medical rehabilitation . It is important for psychologists to be familiar with the medical record and interview components as well as effective documentation to ensure efficient data gathering and to provide salient information to aid in patient care.

INTRODUCTION

A. Medical record organization Reviewing all sections of the record is seldom necessary; however, being familiar with the contents of each section is helpful. Different settings will use different formats; however, the list below provides a basic framework of typical sections with descriptions of the information each includes. Sections Admission Contains general demographic and family contact information, general consent forms, insurance data, social work, and psychosocial intake assessments. History and physical (H&P)/referral Contains reason for admission, injury history, pertinent medical history, results of the physical examination and the original problem list. In the rehabilitation setting, H&P will typically include the timeline and course of treatment prior to admission to the rehabilitation setting. This section often serves as the most complete narrative of the patient’s condition. Test results/diagnostic/imaging studies Contains results from diagnostic studies. The organization can be variable but typically includes cardiac rhythm testing, echocardiogram,  electrocardiogram (EKG), electromyography (EMG), swallow studies, sleep studies, X-ray,  electroencephalogram (EEG), and imaging such as computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI). Orders/treatment/Tx Treatment orders and physician order sets Pharmacy Contains pharmacy orders and medication history.

چکیده

پرونده پزشکی منبع مرکزی برای اطلاعات در محیط پزشکی و بیمارستان است. در حالی که سازمان مدارک پزشکی ممکن است بسته به تنظیمات متفاوت باشد، اسناد پزشکی در مراقبت های پزشکی جهانی است و وسیله ای ضروری برای برقراری ارتباط و ثبت اطلاعات در رشته های مختلف است. در حوزه پزشکی حاد و بعد از حادثه، مدارک پزشکی یک سند پویا و “زندگی” با مشارکت کسانی است که ارائه مراقبت های مستقیم مستقیم و درمان، مستند سازی نتایج، و همچنین اطلاعات برای تعیین مداخله در آینده و تخلیه است. فصل بعد اطلاعات پایه ای در مورد سازمان ثبت، استراتژی های گردآوری داده ها و انواع معمول اسناد کلینیکی مورد استفاده در توانبخشی پزشکی را فراهم می کند. برای روانشناسان مهم است که از پرونده پزشکی و مصاحبه های پزشکی و همچنین اسناد موثر برای اطمینان از جمع آوری اطلاعات کارآمد و ارائه اطلاعات برجسته برای کمک به مراقبت از بیمار، آگاه باشید.

مقدمه

A. سازمان ثبت اسناد و مدارک بررسی کلیه بخش های ضبط شده به ندرت ضروری است؛ با این حال، آشنا شدن با محتویات هر بخش مفید است. تنظیمات مختلف از فرمت های مختلف استفاده خواهند کرد. با این حال، لیست زیر یک چارچوب اساسی از بخش های معمولی با توصیف اطلاعاتی که هر کدام شامل آنهاست، فراهم می کند. بخش های پذیرش شامل اطلاعات عمومی اطلاعات جمعیتی و خانوادگی، فرم های رضایت عمومی، اطلاعات بیمه، کار اجتماعی، و ارزیابی مصرف روانی و اجتماعی است. تاریخچه و فیزیکی (H & P) / ارجاع شامل دلیل ورود، تاریخ آسیب، تاریخ پزشکی مربوطه، نتایج معاینه فیزیکی و لیست مشکل اصلی است. در حوزه توانبخشی، H & P به طور معمول شامل زمان بندی و دوره درمان قبل از پذیرش در مراکز توانبخشی است. این بخش اغلب به عنوان روایت کامل ترین وضعیت بیمار عمل می کند. نتایج آزمون / تشخیص / تصویربرداری مطالعات شامل نتایج حاصل از مطالعات تشخیصی است. این سازمان می تواند متغیر باشد اما معمولا شامل تست ریتم قلب، اکوکاردیوگرام، الکتروکاردیوگرام (الکتروکاردیوگرام)، الکترومیوگرافی (EMG)، مطالعات فرو رفتن، مطالعات خواب، اشعه ایکس، الکتروانسفالوگرام (EEG) و تصویربرداری از جمله توموگرافی کامپیوتری (CT) و مغناطیسی تصویربرداری رزونانس (MRI). سفارشات / درمان / Tx دستور العمل های درمان و مجموعه پزشکان داروسازی شامل دستورات داروسازی و تاریخچه دارو.

Year: 2016

Publisher: SPRINGER

By : Maggi A. Budd ,Sigmund Hough,Stephen T. Wegener , William Stiers

File Information: English Language/ 591 Page / size: 14.06 MB

Download

سال : 1395

ناشر : SPRINGER

کاری از : Maggi A. Budd، Sigmund Hough، Stephen T. Wegener، William Stiers

اطلاعات فایل : زبان انگلیسی / 591 صفحه / حجم : MB 14.06

لینک دانلود